Постановка диагноза и хирургическая операция
В ноябре 2015 года после полугодовых попыток разобраться в причинах боли мне наконец-то был поставлен диагноз - холангиокарцинома 4 стадия. Это было одновременно и шоком, и облегчением, потому что хотя бы стало понятно, что происходит.
С имеющимся образованием типа «гемангиома» по описанию компьютерной томографии мне очень повезло прийти на консультацию именно в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ. Здесь мне объявили реальный вердикт и сразу отправили в палату.
Во избежание риска кровотечения врачи провели эмболизацию артерии, питающей опухоль. Это был подготовительный этап основной операции: артерию, питающую опухоль, закупорили, чтобы избежать кровотечения в оставшиеся дни до и во время основной операции. Опухоль была большая - 12см х 7см х 13см.
Полгода до этого я так сказать «лечилась»: иглоукалывание, токи, магниты, мануальная терапия, активный фитнес и т.п. раскочегарили процесс до взрыва. Мне ставили разные «диагнозы»: воспаление межреберного хряща, остеохондроз, атрофия мышц брюшного пресса и так далее. В медицинских учреждениях на мои вопросы о причинах боли и спазмов мышц по всему телу меня на полном серьезе подозревали, что я мало занимаюсь спортом после рождения ребёнка и вообще «мне надо лечить голову, потому что у всех в этом возрасте что-то болит и я зациклилась на себе».
Возвращаясь к ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ, на момент операции удаленные метастазы у меня смотрели в пределах грудной клетки и брюшной полости, всех волновало основное образование, позже стало понятно, что метастаз в голени вероятно был и до операции. С таким серьезным поражением обычно сначала делают системную химиотерапию, а уже потом хирургическую операцию. Сначала локализуют и приглушают злокачественный процесс, насколько возможно сжимают опухоль. Сейчас я понимаю, что по всей видимости врачи не давали мне шанса успеть на тот момент хоть один курс химиотерапии, поэтому решили оперировать как можно скорее. Мне повезло, что опухоль ушла в рост из левой доли печени в сторону сердца, это позволяло оперировать и дать мне время и шанс на дальнейшую борьбу.
7 декабря 2015 года меня прооперировал Алексей Владимирович Чжао и его команда. Операция длилась около 12 часов и была крайне сложной. Ситуация, которую обнаружили хирурги была намного серьезнее, чем представлялась на снимках компьютерной и магнитно-резонансной томографий.
Опухоль в левой доле печени далее вросла в диафрагму и перикард (сердце). Оперировали на открытом сердце. Фактически тогда в ноябре-декабре 2015 года мне сильно повезло 2 раза: меня сначала в принципе взялись оперировать, а потом не бросили во время операции. Хирурги долго сомневались после вскрытия брюшной полости, собрали всех профессоров отделения и консультировались, но в итоге стали пытаться вырезать опухоль. У них получилось.
С учетом врастания опухоли, чистой ткани «для запаса» не оставалось, поэтому границы у меня были R1 (аббревиатура из послеоперационного иммуногистохимического исследования). Это означает, что на краях резекции микроскопически обнаружены злокачественные клетки. Злокачественные клетки остались в организме и все снова вспыхнуло сразу после операции в январе 2016 года.
В моем случае это был даже не рецидив, а продолженный рост по всему телу: печень, у сердца, брюшная полость, легкие, руки, ноги... все везде. В какой-то момент образования уже перестали считать, а описывали просто как конгломераты образований разных размеров... в разных частях тела.
Согласно иммуногистохимическому исследованию холангиокарцинома у меня низкодифференцированная, а значит очень агрессивная, ее клетки быстро делятся и распространяются в другие ткани (в этом смысле высоко- или среднедифференцированная лучше, они считаются менее агрессивными).
С имеющимся образованием типа «гемангиома» по описанию компьютерной томографии мне очень повезло прийти на консультацию именно в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ. Здесь мне объявили реальный вердикт и сразу отправили в палату.
Во избежание риска кровотечения врачи провели эмболизацию артерии, питающей опухоль. Это был подготовительный этап основной операции: артерию, питающую опухоль, закупорили, чтобы избежать кровотечения в оставшиеся дни до и во время основной операции. Опухоль была большая - 12см х 7см х 13см.
Полгода до этого я так сказать «лечилась»: иглоукалывание, токи, магниты, мануальная терапия, активный фитнес и т.п. раскочегарили процесс до взрыва. Мне ставили разные «диагнозы»: воспаление межреберного хряща, остеохондроз, атрофия мышц брюшного пресса и так далее. В медицинских учреждениях на мои вопросы о причинах боли и спазмов мышц по всему телу меня на полном серьезе подозревали, что я мало занимаюсь спортом после рождения ребёнка и вообще «мне надо лечить голову, потому что у всех в этом возрасте что-то болит и я зациклилась на себе».
Возвращаясь к ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ, на момент операции удаленные метастазы у меня смотрели в пределах грудной клетки и брюшной полости, всех волновало основное образование, позже стало понятно, что метастаз в голени вероятно был и до операции. С таким серьезным поражением обычно сначала делают системную химиотерапию, а уже потом хирургическую операцию. Сначала локализуют и приглушают злокачественный процесс, насколько возможно сжимают опухоль. Сейчас я понимаю, что по всей видимости врачи не давали мне шанса успеть на тот момент хоть один курс химиотерапии, поэтому решили оперировать как можно скорее. Мне повезло, что опухоль ушла в рост из левой доли печени в сторону сердца, это позволяло оперировать и дать мне время и шанс на дальнейшую борьбу.
7 декабря 2015 года меня прооперировал Алексей Владимирович Чжао и его команда. Операция длилась около 12 часов и была крайне сложной. Ситуация, которую обнаружили хирурги была намного серьезнее, чем представлялась на снимках компьютерной и магнитно-резонансной томографий.
Опухоль в левой доле печени далее вросла в диафрагму и перикард (сердце). Оперировали на открытом сердце. Фактически тогда в ноябре-декабре 2015 года мне сильно повезло 2 раза: меня сначала в принципе взялись оперировать, а потом не бросили во время операции. Хирурги долго сомневались после вскрытия брюшной полости, собрали всех профессоров отделения и консультировались, но в итоге стали пытаться вырезать опухоль. У них получилось.
С учетом врастания опухоли, чистой ткани «для запаса» не оставалось, поэтому границы у меня были R1 (аббревиатура из послеоперационного иммуногистохимического исследования). Это означает, что на краях резекции микроскопически обнаружены злокачественные клетки. Злокачественные клетки остались в организме и все снова вспыхнуло сразу после операции в январе 2016 года.
В моем случае это был даже не рецидив, а продолженный рост по всему телу: печень, у сердца, брюшная полость, легкие, руки, ноги... все везде. В какой-то момент образования уже перестали считать, а описывали просто как конгломераты образований разных размеров... в разных частях тела.
Согласно иммуногистохимическому исследованию холангиокарцинома у меня низкодифференцированная, а значит очень агрессивная, ее клетки быстро делятся и распространяются в другие ткани (в этом смысле высоко- или среднедифференцированная лучше, они считаются менее агрессивными).
Постановка диагноза
и хирургическая операция
Стандартная химиотерапия
В феврале - марте 2016 года я прошла 2 курса стандартной химиотерапии по схеме гемцитабин + оксалиплатин. Проходила химиотерапию в стационаре по месту жительства. Ни МНИОИ им. П.А. Герцена, ни ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, куда я обращалась, не смогли меня взять на стандартную химиотерапию, потому что не было мест на госпитализацию, а позже прием новых пациентов в стационар вообще закрылся из-за карантина по гриппу. Сделать химиотерапию возможно было только по месту жительства. Грипп в январе 2016 года был серьезный, я тяжело переболела им после операции, что, наверное, тоже сказалось на скорости дальнейшей отрицательной динамики.
В январе 2016 года (после операции, но еще до начала химиотерапии) и в марте 2016 года (по результатам 2 курсов химиотерапии) я делала ПЭТ КТ. Согласно ПЭТ КТ был рост по всем имеющимся образованиям и большое количество новых.
В январе 2016 года (после операции, но еще до начала химиотерапии) и в марте 2016 года (по результатам 2 курсов химиотерапии) я делала ПЭТ КТ. Согласно ПЭТ КТ был рост по всем имеющимся образованиям и большое количество новых.
Стандартная химиотерапия
Клиническое исследование
Итак, 15 марта 2016 года после 2 курсов стандартной химиотерапии я получила результаты ПЭТ КТ со значительной отрицательной динамикой и ровно в этот же день я узнала об открытии набора пациентов с холангиокарциномой в клиническое исследование иммунотерапии с пембролизумаб!
Клиническое исследование было огромной надеждой для меня. Для меня было очевидно, что надо участвовать в данном клиническом исследовании.
Клиническое исследование было огромной надеждой для меня. Для меня было очевидно, что надо участвовать в данном клиническом исследовании.
Клиническое исследование
Во-первых, потому что стандартная химиотерапия мне совсем не помогала.
В-третьих (и самое главное), это была иммунотерапия, а значит шанс «перезапустить» свою иммунную систему, подключить ее к борьбе, надежда на долгосрочную перспективу и надежда выжить… К тому моменту я уже нашла информацию о пембролизумаб, в том числе и о клиническом исследовании с ним у пациентов с холангиокарциномой (на сайте cholangiocarcinoma.org). Я активно изучала форум пациентов на этом сайте и видела результаты 2й фазы клинического исследования данного препарата: так сказать success stories - истории успеха применения у отдельных пациентов.
Во-вторых, я уже консультировалась удаленно по документам и снимкам в Израиле, США, Германии, Финляндии и все доктора в один голос говорили о том, что вариантов кроме стандартной системной химиотерапии лично у меня нет. Ни лучевую, ни какие-либо другие варианты лечения мне не предлагали.
Я читала о пембролизумаб в интернете, феерической эффективности данного препарата при меланоме, диагнозе для которого препарат был уже зарегистрирован для официального применения. Не без помощи добрых фармацевтов я узнала о международной базе клинических исследований clinicaltrials.gov, нашла там планирующееся клиническое исследование препарата пембролизумаб уже 3й фазы в России и активно «пытала» всех докторов, встречающихся на моем пути, где и как мне найти это клиническое исследование. Я очень хотела в нем участвовать.
В итоге доктор онколог-химиотерапевт Юлия Вячеславовна Вахабова, с которой я консультировалась в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ еще в январе 2016 года и тоже активно «мучала» ее на консультации вопросами, где найти это клиническое исследование (тем более, что в clinicaltrials.gov в центрах, участвующих в этом клиническом исследовании, я видела ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ), вспомнила обо мне, когда клиническое исследование открыло набор в России в марте 2016 года, и нашла меня сообщить об этом. Огромное спасибо ей за это!
Врач, ответственный за данное клиническое исследование в отделении клинических исследований и биотехнологий (сейчас химиотерапевтическое № 17) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, Валерий Владимирович Бредер смог не только подтвердить возможность моего участия в данном клиническом исследовании, но и ответить на ещё один мучавший меня вопрос: где и как сделать молекулярное профилирование опухоли на поиск мишеней для таргетной терапии.
Информацию о молекулярном профилировании опухоли я встретила опять же на сайте cholangiocarcinoma.org. Пациенты за рубежом активно обсуждали на форуме возможность поиска мутаций (поломок в генах) в опухоли и подбора таргетной терапии. У себя в России я никак не могла найти концов этого, в ответ получала: «не пытайся, это невозможно в России, если только где-то далеко в Америке, на уровне опытов, а для твоего диагноза: точно нет».
Валерий Владимирович Бредер сам раньше, чем я успела даже спросить, предложил мне сделать данное молекулярно-генетическое тестирование ткани опухоли.
Я начала обследования в рамках клинического исследования с пембролизумаб и одновременно отдала свои парафиновые блоки с тканью опухоли на поиск мутаций в научную лабораторию «Евроген» Андрею Ростиславовичу Зарецкому (сейчас А.Р. Зарецкий возглавляет лабораторию отдела молекулярных технологий НИИ трансляционной медицины ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ).
Обращаю внимание, молекулярное профилирование опухоли не имело отношения к участию в клиническом исследовании, это была так как сказать моя «собственная инициатива».
5 апреля и 5 мая 2016 года мне сделали две капельницы пембролизумаб. Иммунотерапия переносилась хорошо, без каких-либо особенных побочных эффектов. Но к этому моменту мое общее состояние значительно ухудшалось с каждым днём ввиду роста образований.
В последние дни апреля я была экстренно госпитализирована в ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» для установки стента в желчные протоки. Одно из образований сдавило желчные протоки, это было видно на снимках МРПХГ (магнитно-резонансная панкреатохолангиография), желчь не проходила, как следствие, резкое повышение билирубина, механическая желтуха, интоксикация организма.
Бесконечная благодарность хирургу-трансплантологу Олегу Даниеловичу Олисову Московского городского центра трансплантации печени в составе ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» и доктору-эндоскописту Юрию Сергеевичу Тетерину ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» за успешное стентирование желчных протоков на уровне чуда.
К середине мая 2016 года ситуация достигла своего пика. Я не могла ни есть, ни пить, бесконечные изнуряющие боли, многочисленные образования по всему телу, метастаз на животе разрывался. Очевидного мгновенного эффекта пембролизумаб у меня не давал. Это не означало, что его не будет вообще, зачастую в случае иммунотерапии так и происходит: в краткосрочной перспективе идёт рост образований засчет притока к опухоли собственных иммунных клеток лимфоцитов, а затем образования уменьшаются (уничтожаются этими иммунными клетками). Компьютерная томография в рамках клинического исследования показывала значительную отрицательную динамику.
В итоге доктор онколог-химиотерапевт Юлия Вячеславовна Вахабова, с которой я консультировалась в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ еще в январе 2016 года и тоже активно «мучала» ее на консультации вопросами, где найти это клиническое исследование (тем более, что в clinicaltrials.gov в центрах, участвующих в этом клиническом исследовании, я видела ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ), вспомнила обо мне, когда клиническое исследование открыло набор в России в марте 2016 года, и нашла меня сообщить об этом. Огромное спасибо ей за это!
Врач, ответственный за данное клиническое исследование в отделении клинических исследований и биотехнологий (сейчас химиотерапевтическое № 17) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, Валерий Владимирович Бредер смог не только подтвердить возможность моего участия в данном клиническом исследовании, но и ответить на ещё один мучавший меня вопрос: где и как сделать молекулярное профилирование опухоли на поиск мишеней для таргетной терапии.
Информацию о молекулярном профилировании опухоли я встретила опять же на сайте cholangiocarcinoma.org. Пациенты за рубежом активно обсуждали на форуме возможность поиска мутаций (поломок в генах) в опухоли и подбора таргетной терапии. У себя в России я никак не могла найти концов этого, в ответ получала: «не пытайся, это невозможно в России, если только где-то далеко в Америке, на уровне опытов, а для твоего диагноза: точно нет».
Валерий Владимирович Бредер сам раньше, чем я успела даже спросить, предложил мне сделать данное молекулярно-генетическое тестирование ткани опухоли.
Я начала обследования в рамках клинического исследования с пембролизумаб и одновременно отдала свои парафиновые блоки с тканью опухоли на поиск мутаций в научную лабораторию «Евроген» Андрею Ростиславовичу Зарецкому (сейчас А.Р. Зарецкий возглавляет лабораторию отдела молекулярных технологий НИИ трансляционной медицины ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ).
Обращаю внимание, молекулярное профилирование опухоли не имело отношения к участию в клиническом исследовании, это была так как сказать моя «собственная инициатива».
5 апреля и 5 мая 2016 года мне сделали две капельницы пембролизумаб. Иммунотерапия переносилась хорошо, без каких-либо особенных побочных эффектов. Но к этому моменту мое общее состояние значительно ухудшалось с каждым днём ввиду роста образований.
В последние дни апреля я была экстренно госпитализирована в ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» для установки стента в желчные протоки. Одно из образований сдавило желчные протоки, это было видно на снимках МРПХГ (магнитно-резонансная панкреатохолангиография), желчь не проходила, как следствие, резкое повышение билирубина, механическая желтуха, интоксикация организма.
Бесконечная благодарность хирургу-трансплантологу Олегу Даниеловичу Олисову Московского городского центра трансплантации печени в составе ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» и доктору-эндоскописту Юрию Сергеевичу Тетерину ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» за успешное стентирование желчных протоков на уровне чуда.
К середине мая 2016 года ситуация достигла своего пика. Я не могла ни есть, ни пить, бесконечные изнуряющие боли, многочисленные образования по всему телу, метастаз на животе разрывался. Очевидного мгновенного эффекта пембролизумаб у меня не давал. Это не означало, что его не будет вообще, зачастую в случае иммунотерапии так и происходит: в краткосрочной перспективе идёт рост образований засчет притока к опухоли собственных иммунных клеток лимфоцитов, а затем образования уменьшаются (уничтожаются этими иммунными клетками). Компьютерная томография в рамках клинического исследования показывала значительную отрицательную динамику.
Таргетная терапия
19 апреля 2016 года лаборатория «Евроген» присылает отчёт с результатами молекулярного профилирования опухоли. Обнаружена мутация BRAF V600E. Данная поломка имеет терапию «точно в цель»: BRAF ингибиторы, но утверждены они для другого диагноза: меланома.
Меня никто не исключал из клинического исследования. Но в условиях, когда очевидного эффекта от пембролизумаб у меня нет и времени остаётся «не больше недели» до необратимой терминальной стадии, при этом добились снижения билирубина (!) по результатам удачного стентирования, отступает хотя бы механическая желтуха и интоксикация от билирубина, в начале мая 2016 года Валерий Владимирович Бредер предлагает мне не упускать это «окно» в состоянии и пробовать таргетную терапию, направленную против обнаруженной поломки. Решение было принято совместно с биологом опухоли Андреем Ростиславовичем Зарецким, понимая потенциальную чувствительность моей опухоли.
18 мая 2016 года я начинаю таргетную терапию BRAF ингибиторами. Несмотря на трудности первых дней приема: внезапная неожиданная и сильная побочка на ультрафиолет, как следствие лихорадка, повышение температуры, сыпь; необходимость антибиотика скорее всего из-за воспалительного процесса, связанного со стентом, таргетная терапия имела мгновенный положительный эффект. Все злокачественные образования сокращались на глазах.
Побочная реакция на ультрафиолет возникла при приеме BRAF ингибитора вемурафениб, с которого я была вынуждена начать ввиду отсутствия в наличии в аптеках BRAF ингибитора дабрафениб. Данная побочная реакция на ультрафиолет является типичной для вемурафениб и описана в инструкции к препарату. Я была вынуждена прерывать прием из-за сильной сыпи и неуправляемого повышения температуры.
После перехода на дабрафениб удалось справиться с побочными реакциями и состояние нормализовалось. Дабрафениб принимался в комбинации с МЕК ингибитором траметиниб. Именно эта схема была изначальной целью в качестве таргетного лечения.
Далее были шаги по «убеждению» Департамента здравоохранения по месту жительства, что таргетная терапия в моем случае - «не мои личные опыты и творчество», а необходимое мне лечение. Спустя полгода удалось добиться обеспечения препаратами (об этом отдельно ниже).
В конце мая 2016 года я также отправляла парафиновый блок с тканью опухоли в американскую лабораторию Foundation Medicine для анализа на 315 генов. Они подтвердили наличие мутации BRAF V600E и обнаружили еще CDKN2A/B. Подозреваю, что в 2016 году я была одним из первых российских пациентов, отправивших им ткань опухоли для тестирования. Сейчас организационный процесс намного упростился, стал доступнее, поскольку есть российские медицинские учреждения и лаборатории – партнеры Foundation Medicine, которые берут на себя оформление документов и отправку биоматериалов.
Далее была еще долгая переписка с Департаментом здравоохранения Москвы по поводу ПЭТ КТ. Наконец 18 июля 2018 года пациенты с холангиокарциномой были включены в Приказ ПЭТ КТ по ОМС.
Стент, установленный мне в желчные протоки в апреле-мае 2016 года, удалили в ноябре 2016 года. На текущий момент, без признаков прогрессирования. Таргетная терапия была прервана ввиду серьезных побочных эффектов уже от дабрафениб (лихорадка, высокая трудноснижаемая температура, сильная боль в суставах), которые не сразу, но возникли после достижения полного ответа на таргетную терапию.
Меня никто не исключал из клинического исследования. Но в условиях, когда очевидного эффекта от пембролизумаб у меня нет и времени остаётся «не больше недели» до необратимой терминальной стадии, при этом добились снижения билирубина (!) по результатам удачного стентирования, отступает хотя бы механическая желтуха и интоксикация от билирубина, в начале мая 2016 года Валерий Владимирович Бредер предлагает мне не упускать это «окно» в состоянии и пробовать таргетную терапию, направленную против обнаруженной поломки. Решение было принято совместно с биологом опухоли Андреем Ростиславовичем Зарецким, понимая потенциальную чувствительность моей опухоли.
18 мая 2016 года я начинаю таргетную терапию BRAF ингибиторами. Несмотря на трудности первых дней приема: внезапная неожиданная и сильная побочка на ультрафиолет, как следствие лихорадка, повышение температуры, сыпь; необходимость антибиотика скорее всего из-за воспалительного процесса, связанного со стентом, таргетная терапия имела мгновенный положительный эффект. Все злокачественные образования сокращались на глазах.
Побочная реакция на ультрафиолет возникла при приеме BRAF ингибитора вемурафениб, с которого я была вынуждена начать ввиду отсутствия в наличии в аптеках BRAF ингибитора дабрафениб. Данная побочная реакция на ультрафиолет является типичной для вемурафениб и описана в инструкции к препарату. Я была вынуждена прерывать прием из-за сильной сыпи и неуправляемого повышения температуры.
После перехода на дабрафениб удалось справиться с побочными реакциями и состояние нормализовалось. Дабрафениб принимался в комбинации с МЕК ингибитором траметиниб. Именно эта схема была изначальной целью в качестве таргетного лечения.
Далее были шаги по «убеждению» Департамента здравоохранения по месту жительства, что таргетная терапия в моем случае - «не мои личные опыты и творчество», а необходимое мне лечение. Спустя полгода удалось добиться обеспечения препаратами (об этом отдельно ниже).
В конце мая 2016 года я также отправляла парафиновый блок с тканью опухоли в американскую лабораторию Foundation Medicine для анализа на 315 генов. Они подтвердили наличие мутации BRAF V600E и обнаружили еще CDKN2A/B. Подозреваю, что в 2016 году я была одним из первых российских пациентов, отправивших им ткань опухоли для тестирования. Сейчас организационный процесс намного упростился, стал доступнее, поскольку есть российские медицинские учреждения и лаборатории – партнеры Foundation Medicine, которые берут на себя оформление документов и отправку биоматериалов.
Далее была еще долгая переписка с Департаментом здравоохранения Москвы по поводу ПЭТ КТ. Наконец 18 июля 2018 года пациенты с холангиокарциномой были включены в Приказ ПЭТ КТ по ОМС.
Стент, установленный мне в желчные протоки в апреле-мае 2016 года, удалили в ноябре 2016 года. На текущий момент, без признаков прогрессирования. Таргетная терапия была прервана ввиду серьезных побочных эффектов уже от дабрафениб (лихорадка, высокая трудноснижаемая температура, сильная боль в суставах), которые не сразу, но возникли после достижения полного ответа на таргетную терапию.
Таргетная терапия
Доступ к препаратам, которые не утверждены для диагноза
Об этом отдельно. Итак, по результатам молекулярного профилирования опухоли у меня нашли мишень, к которой есть препараты, они были зарегистрированы в России, но утверждены для совершенно другого диагноза. При фактическом диагнозе холангиокарцинома у меня, это были препараты, утверждённые для меланомы. В результате:
Доступ к препаратам, которые не утверждены для диагноза
- Ни федеральный центр, ни диспансер по месту жительства не могли выдать мне препараты по ОМС.
- Не было вообще никакой схемы обеспечить меня этими препаратами, несмотря на 1) заключение молекулярной диагностики, 2) назначение врача федерального учреждения о необходимости этих препаратов и 3) фактическое наличие этих препаратов у медицинского учреждения. Препараты просто не положены.
- Стоимость месячного курса - 700 тысяч рублей, принимать пожизненно пока есть эффект.
- Препараты зарегистрированы в России, но в 2016-2017 годах они периодически начисто пропадали из продажи ввиду организационных и таможенных проблем. Их просто нигде нельзя было купить на территории России.
Посмотрим, что можно сделать:
Конечно, первые пачки покупались на собранные деньги. Тут низкий поклон всем друзьям, коллегам, знакомым и даже незнакомым людям. Они всегда интересовались, чем и как помочь.
С другой стороны, было очевидно, что это подходящее мне лечение «точно в цель». В условиях, когда стандартная химиотерапия не дала эффекта, все говорили, что мне положено обеспечение этими препаратами со стороны системы здравоохранения и я обязана бороться. Я обратилась в Департамент здравоохранения Москвы (по месту жительства). Обратилась письменно. Нашла их сайт. В разделе «Электронная приемная: обращения граждан» написала просьбу обеспечить меня препаратами с приложением всех медицинских документов, доказывающих 1) прогрессирование на стандартных утверждённых схемах, 2) назначение федерального центра, 3) заключение молекулярного профилирования, 4) положительную динамику на необходимых препаратах. 30 дней официального ожидания ответа, по истечении которых я получаю письмо - идти за назначением к главному онкологу Москвы. Заключение главного онколога - «рекомендуется продолжить терапию данными препаратами». Далее на основании этого заключения диспансер по месту жительства собирает свои консилиумы, делает назначения и выписывает рецепты. Я получаю препараты в аптеке в стандартном порядке бесплатно.
Далее была фармацевтическая компания - производитель дабрафениба и траметиниба. Я обратилась в российское представительство, показала все медицинские документы, заключения, анализы, назначения - всю историю. Фармацевтическая компания выделила мне препараты на 3 месяца. Конечно, не без преодоления всех необходимых формальностей. Тут была огромная роль ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ и моего лечащего доктора Валерия Владимировича Бредера для организации консилиумов, переписки, коммуникации с фармацевтической компанией. Связано это было с тем, что фактически я не могла получить препараты из рук фармацевтической компании по понятным причинам. Фармацевтическая компания выделяла их ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ для моего лечения. Благотворительная поддержка фармацевтической компании не ограничивалась 3 месяцами, скорее это был просто установленный период. Смотрели динамику и готовы были выделять дальше.
Это был 2016 год. Начиная с 2019 года, рекомендации по лекарственному лечению больных злокачественными опухолями печени и желчевыводящей системы Российского общества клинической онкологии включают возможность назначения BRAF + MEK ингибиторов при выявлении мутации BRAF V600E в опухоли при раке желчевыводящей системы и получение лечения по ОМС. 22 июня 2022 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США (FDA) утвердило схему дабрафениб + траметиниб для всех пациентов старше 6 лет с нерезектабельными или метастатическими солидными опухолями с мутацией BRAF V600E после прогрессирования на предыдущих схемах лечения. Сегодня клинические рекомендации Минздрава России в отношении многих злокачественных новообразований, в том числе желчевыводящей системы, также включают лечение BRAF + MEK ингибиторами при обнаружении мутации BRAF V600E.
В заключение немного о том, как боролись, когда не было препаратов в наличии в России. Конечно, опять не без друзей, которые готовы потратить своё время - ходить, узнавать, решать. Проблема в том, чтобы купить препарат за границей, нужно назначение местного онколога. Нисколько не смутившись, друзья пошли просить помощи в Посольство РФ за границей, все объяснили, помогла справка ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ на бланке с назначением и ее перевод на английский язык. Наши дипломаты, спасибо им огромное, откликнулись на мою беду, оперативно помогли найти местного онколога, который сделал назначения на основании имеющихся медицинских документов, препарат был заказан в местную аптеку и приобретён. Все делали друзья без моего присутствия только по документам. Препараты были привезены. Во многом такое сложное решение обусловлено не простой процедурой покупки этих препаратов. Даже в России продажа дабрафениба и траметиниба происходит только после предоставления пациентом аптеке всех необходимых медицинских документов, их подтверждения фармацевтической компанией и отгрузки в аптеку конкретному пациенту.
Жидкостная биопсия (поиск мишеней по плазме крови)
В мае 2016 года с началом приема таргетной терапии и далее до достижения полного ответа я сдавала кровь для отслеживания динамики BRAF V600E циркулирующей в плазме крови. Положительная динамика по ПЭТ КТ коррелировала с уменьшением циркулирующей опухолевой ДНК с мутацией BRAF V600E в крови до полного её исчезновения.
В марте 2017 года (в брюшной полости) и в апреле 2019 года (в легких) при подозрениях на рецидив (отрицательной динамике) по ПЭТ КТ я также первым делом сдавала кровь на поиск BRAF V600E в плазме. Это позволяло получить дополнительную информацию, либо подтверждающую подозрения об отрицательной динамике по ПЭТ КТ, либо нет. В случае наличия BRAF V600E в плазме крови иметь информацию о рецидиве до появления отчетливо видимых образований. Все выполнялось у Зарецкого Андрея Ростиславовича (на тот момент работавшего в лаборатории «Евроген»).
Летом 2020 года я воспользовалась сниженными ценами ввиду пандемии на тестирование в Foundation Medicine и отправила кровь на комплексное геномное профилирование.
После достижения полного ответа в конце 2016 года все последующие упомянутые тестирования по крови ни разу не обнаруживали циркулирующую опухолевую ДНК с мутацией BRAF V600E.
Подозрения на рецидив по ПЭТ КТ в марте 2017 года и в апреле 2019 года также не подтвердились альтернативными обследованиями: МРТ брюшной полости (в марте 2017 года) и КТ грудной клетки (в апреле 2019 года) и последующими ПЭТ КТ. Никакого лечения в связи с этими подозрениями не предпринималось.
В марте 2017 года (в брюшной полости) и в апреле 2019 года (в легких) при подозрениях на рецидив (отрицательной динамике) по ПЭТ КТ я также первым делом сдавала кровь на поиск BRAF V600E в плазме. Это позволяло получить дополнительную информацию, либо подтверждающую подозрения об отрицательной динамике по ПЭТ КТ, либо нет. В случае наличия BRAF V600E в плазме крови иметь информацию о рецидиве до появления отчетливо видимых образований. Все выполнялось у Зарецкого Андрея Ростиславовича (на тот момент работавшего в лаборатории «Евроген»).
Летом 2020 года я воспользовалась сниженными ценами ввиду пандемии на тестирование в Foundation Medicine и отправила кровь на комплексное геномное профилирование.
После достижения полного ответа в конце 2016 года все последующие упомянутые тестирования по крови ни разу не обнаруживали циркулирующую опухолевую ДНК с мутацией BRAF V600E.
Подозрения на рецидив по ПЭТ КТ в марте 2017 года и в апреле 2019 года также не подтвердились альтернативными обследованиями: МРТ брюшной полости (в марте 2017 года) и КТ грудной клетки (в апреле 2019 года) и последующими ПЭТ КТ. Никакого лечения в связи с этими подозрениями не предпринималось.
Жидкостная биопсия
(поиск мишеней по плазме крови)
Статьи по данному клиническому случаю
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ:
ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ:
Источник:
журнал «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» выпуск 144, №8 2017
журнал «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» выпуск 144, №8 2017
Описание данного клинического случая в выступлениях В.В. бредера
